SINDROME DE SHOQUE TOXICO SÉPTICO

1.     SINDROME DE SHOQUE TOXICO SÉPTICO por Stafilococcus aureus  (TSST-1) Versus GAS-Streptococcus pyogenes (TST)

a.     METASTASIS SEPTICAS

   i.      Multiplas no Musculo Esquelitico - Piomiosite Gangrenosa (Bicipital Esquerda e Supraglutea Esquerda)

b.     NO FIGADO - ABSCESSO HEPATICO PIOGENICO POLIMICROBIANO

c.      SHOCK SEPTICO - Falho Multiorganico

       i.      Falencia Respiratoria

     ii.      Falencia Renal 2ª 

Edy Nacarapa, MD

Queixa Principal:   Abscessos Multiplos

Historia da Doença Actual: 62.2 Kg, Refere incio insidio de tumefação dolorosa flutuante, profunda, ha mais de 6 semanas, a principio na regiao supraglutea esquerda, de crescimento progressivo, acompanhada de evolução posterior na regiao bicepital esquerda de tumefação flutuante com iguais caracteristicas as da regiao glutea. Agravamento recente das queixas ha uma semana, associadas a Febre Alta, taquipneia, astenia, sudação excessiva.

Antecedentes: Alcoolismo cronico de fabrico caseiro ha> 5 anos; TARV  ha um ano  com  TDF+3TC+EFV

Exame Objectivo de Entrada: Moderado, bem nutrido, consciente, palidez conjuntival-palmo-plantar, edema da extremidades inferiores, BMI 18.2 kg/m²

S.Vitais: T=38.6^o C ↑, TA= 90/60 mmHg ↓↓, FC= 128 cpm ↑, FR=43 cpm ↑, Sat O₂= 96%;

S.Resp: Taquipneia, sem Roncos,  nem sibilos, sem fervores crepitantes,

S.CV: Normofonese B1 e B2 , sem sopros;

ABD: Normal, Peristaltismo Presente, sem macicez movel, sem Hepatomegalia dolorosa, Murphy Hepatico positivo, rins nao palpaveis, Blumberg negativo.

Pele: Massa Flutante Bicipital 4.0 cm de diametro, e outra massa flutuante 8.7 cm de diametro

        Aspiração com Agulha Fina: Liquido Piogenico

Os Lab test  

HIV-Positivo                                                                            CD4 344 Cell/µL

HbsAg (negativo), HCsAg (negativo)

Exame das Fezes: nao se observam parasitas, nem ovos,

Urina Macro: amarela   Sedimento : leuc+, cell epit++

Expectoração: GeneXpert revelou MTB not Detected

Antiestreptolisinas ASLO: Positivo, confirmativo group A Streptococcus (GAS; Streptococcus pyogenes)

Hemocultivo: Sem capacidade de efectuar o exame                                                        

Hemograma de entrada

WBC	22.8	x 103/μl	↑>2.07x	Bioquimica a Entrada
Lym	9.7	%			Resultado	Leitura	range
	2.2	x 103/μl		Glucose	76.37		75.00 – 1150 mg/dl
Neut	85.3	%		Acido urico	326.12	↑ > 1.6x	140.00 - 420.00 umol/l
	19.5	x 103/μl	↑>2.5x	Albumina	39.71		38.00 - 51.00 g/l
Mxd	5.0	%		Creatinina	11.4	↑↑ > 8x	0.70 - 1.40 mg/dl
	1.1	x 103/μl		Ureia	325.39	↑↑ > 5.0	10.00 - 50.00 mg/dl
Hgb	4.1	g/dl		Bil  Total	0.79		0.00 - 1.50 mg/dl
Hct	12.9	%		Bil Directa	0.10		0.00 - 0.25 mg/dl
MCV	75	fL		GOT	25.93		0.00 - 37.00 U/L
MCHC	31.8	g/dl		GPT	21.88		0.00 - 42.00 U/L
PLT	416	x 103/μl		Colesterol	189.23		0.00 - 220.00 mg/dl
RDW	28.9	%		Prot Totais	116.02		66.00 – 87.00 g/l
VHS	150	mm/h		Triglicerideos	48.89		0.00 – 150.00 mg/dl

Leucocitosis Neutrofilica com desvio a esquerda

Ecografia Intervencionista Hepatica

1)      Aspiracao percuntanea hepatica com agulha fina: 1.0 mL pus de Liquido Piogenico

a)      A Fresco: presenca de leucocitos PMN (polimorfonucleares)

b)      Coloracao de GRAM: cocos gram positivos agrupados confluentes sob forma de cacho de uvas

c)      Coloracao GIEMSA: NSE parasitas

d)      Coloracao de BAAR: BK negativo

e)      PCR GeneXpert: MTB not Detected   

    

2)      Imagiamento Ecografico: .

Lesoes multiplas intrahepaticas hipoecoicas bem delimitadas compativeis com abscessos hepaticos multiplasL; dimensoes:  (5.48 x 5.47)cm, (4.30 x 3.79)cm, (9.75 x 5.06)cm

Doppler color: de predominio periferico mas se visualizam vasos centrais, lesao solida ou tecido hepatico sobreinfectado

Manejo Terapeutico desde a entrada

Incisao e Drenagem:  Bicepes Esquerdo: 40 mL, Gluteo: 1300 mL

  

Manejo Terapeutico desde a entrada          

• Suspende TDF+3TC+EFV, e passa a D4T+3TC+EFV
• 4 DFC (HRZE)              4cp/d                          VO       Fase Manutenção 2 meses
• CTZ                              480 mg                       2cp      VO       profilatico       Sempre
• Salferroso                    200 mg                       q8hr     VO       30 dias
• Amoxicilina                 1000 mg                      q8hr     VO       14 dias
• Clavulanico                 125 mg                        q8hr     VO       14 dias
• Lactate Ringer            1000 mL                      1+0+1  EV        15 dias
• Dextrose 5%                1000 mL                     0+1+0  EV        15 dias

Evolução:

Ao 26º dia : agravamento das queixas caracterizadas por dispneia intensa, febre alta 41º C,

Creat_dia0 11.30 mg/dL (↑> 8.0x), Creat_day26 6.19 mg/dL (> 4.42x), Aspiracao ecografica diagnostica

• Ceftriaxona                 2000 mg                      q24hr   EV        ate hoje

• Metronidazol              750 mg                        q8hr     EV        ate hoje
• Hemotrasfusao           Concetrados de Globulos Vermelhos 2UI       EV + furosemida 10 mg EV
• Lactate Ringer            1000mL           1+0+1                         EV                   Sempre
• Dextrose 5%               1000 mL          0+1+0                         EV                   Sempre
• Prednisolona               50 mg             1+1+0                         EV                   Sempre

  

Ao 39º dia data da Transferencia: estado geral estacionario, Grave; Suspende tto Anti-TB

Feita Interconsulta com Cirurgiao geral que opina em transferi-lo para um Hospital Especializado. Pois o hospital nao dispoe de meios diagnosticos Biopsia, TAC.
-Onde fora Transferido